Sistema de gestión de reservas de quirófanos
INFORMACIÓN
Cumplimente el siguiente formulario para enviarnos los datos de la reserva del quirófano, cuando este listo, presione en "Enviar formulario" Los campos marcados con (*) son requeridos.
1. CIRUJANO
Datos relativos al facultativo principal de la intervención
Nombre: (*)
Por favor introduzca un nombre
Teléfono: (*)
Por favor introduzca un teléfono
2. PACIENTE
Datos relativos al paciente de la intervención
Nombre: (*)
Por favor introduzca un nombre
Fecha de nacimiento:
DNI/NIF/NIE/Otro: (*)
Por favor introduzca un DNI/NIF/NIE/Otro
Teléfono: (*)
Por favor introduzca un teléfono
Email:
Entidad: (*)
Por favor introduzca una Entidad
Historia en GreenCube:
3. INTERVENCIÓN
Datos relativos a la intervención y al transcurso de la misma
Fecha: (*)
Por favor introduzca una Fecha válida
Hora: (*)
Por favor introduzca una Hora válida
Tiempo (minutos): (*)
Por favor introduzca una cantidad de minutos
Especialidad: (*)
Por favor introduzca una Especialidad
Código OMC: (*)
Por favor introduzca un código
Procedimiento:
Diagnóstico:
Tipo intervención: (*)
Seleccione el tipo de intervención
Con Ingreso
Cirugía menor / Ambulatoria
CMA / Cirugía Mayor Ambulatoria
Por favor seleccione un tipo de intervención
Tipo anestesia: (*)
Seleccione el tipo de anestesia
Local
Regional
Raquídea
General
Epidural
Sedación
Por favor seleccione un tipo de anestesia
Nº Días ingreso: (*)
Seleccione el estimado de dias ingresado
Ambulatorio
Hospital de día
1 noche
2 noches
3 noches
4 noches
Más noches
Por favor seleccione una estimación de días
Preoperatorio: (*)
Sí, realiza preoperatorio en HLA La Salud
No, ya tiene preoperatorio realizado dentro del grupo HLA
No, ya tiene preoperatorio realizado en otro centro (DEBE APORTARSE)
No, no requiere preoperatorio
Por favor seleccione una opción
Cuidados:
URPA
Unidad de Cuidados Intensivos
No
Hemoderivados: (*)
Sí, necesita hemoderivados
No, no necesita hemoderivados
Por favor seleccione una opción
Alertas: (*)
Seleccione si existen alertas
No
Alergia Latex
Alergia Metales
Alergia Antibióticos
Infeccioso
Otras
Por favor seleccione si existen alertas
Especificar otras: (*)
Por favor introduzca qué otra alerta
Protesis: (*)
Seleccione si necesita prótesis
Sí
No
Por favor seleccione si necesita prótesis
Especificar prótesis: (*)
Por favor introduzca qué prótesis
Observaciones:
4. FACTURACIÓN
Datos relativos a la facturación de la intervención
Presupuesto: (*)
Sí, necesita presupuesto previo
No, no necesita presupuesto previo
Por favor seleccione una opción
ATENCIÓN
Antes de enviar el formulario asegúrese de que todas las opciones seleccionadas sean correctas. Al darle a ENVIAR FORMULARIO está aceptando que su reserva será traslada al personal de Quirófano del Hospital HLA La Salud. Si está de acuerdo con todo lo anterior, por favor, envíe el formulario.
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Existen campos requeridos con error en el formulario. Los campos erróneos se han marcado en color
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